Strukturierte Informationssammlung (SIS) bezeichnet das zentrale Assessmentinstrument des sogenannten Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Sie erfasst die pflegerelevanten Angaben eines Menschen in sechs Themenfeldern als Ausgangspunkt für die individuelle Pflegeplanung und ersetzt die früher übliche, sehr kleinteilige Anfangsdokumentation.
Grundlagen
Die SIS wurde im Rahmen des Projekts zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation entwickelt und bundesweit als Strukturmodell empfohlen. Ein eigener Paragraf existiert dafür nicht; die Anwendung stützt sich auf die fachliche Abstimmung zwischen Trägerverbänden, Kostenträgern und dem Medizinischen Dienst und wird bei Qualitätsprüfungen als zentrales Dokument der Pflegedokumentation herangezogen. Fachlich orientiert sich das Vorgehen an den Expertenstandards des DNQP, ohne diese zu ersetzen.
Bedeutung für die Praxis
Die Pflegefachperson führt bei der Aufnahme ein strukturiertes Gespräch und hält die Ergebnisse in sechs Themenfeldern fest, unter anderem zu kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, Mobilität, krankheitsbezogenen Anforderungen, Selbstversorgung, Haushaltsführung sowie sozialen Kontakten. Aus der SIS leitet sich die individuelle Pflegeplanung ab; im laufenden Pflegeprozess wird nach dem Ausnahmeprinzip dokumentiert, sodass nur Abweichungen von der geplanten Versorgung im Berichteblatt festgehalten werden müssen. Für die Leitung ist die SIS zugleich ein zentrales Prüfdokument bei externen Qualitätsprüfungen. Neu eingestellte Pflegefachpersonen werden in der Regel gezielt in die Gesprächsführung und die Dokumentation nach dem Strukturmodell eingearbeitet, da die Qualität der SIS unmittelbar die Qualität der daraus abgeleiteten Pflegeplanung bestimmt. Auch bei Veränderungen des Gesundheitszustands oder nach besonderen Ereignissen wird die SIS überprüft und bei Bedarf aktualisiert, damit sie den aktuellen Unterstützungsbedarf weiterhin zuverlässig abbildet und keine veralteten Angaben mehr enthält.
Abgrenzung
Die SIS ist von der eigentlichen Pflegeplanung zu unterscheiden: Sie ist das Ausgangsinstrument, das die Grundlage für die Planung liefert, ersetzt diese aber nicht. Ebenfalls abzugrenzen ist die SIS vom Neuen Begutachtungsassessment, das der Medizinische Dienst zur Feststellung des Pflegegrads einsetzt: Das Begutachtungsassessment dient der Einstufung durch die Pflegekasse, die SIS der internen fachlichen Steuerung durch die Einrichtung.
Die sechs Themenfelder der SIS
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Mobilität und Beweglichkeit
- Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
- Selbstversorgung
- Leben in sozialen Beziehungen
- Haushaltsführung