Pflegedokumentation ist die systematische schriftliche oder elektronische Erfassung des Pflegeprozesses: Zustand der pflegebedürftigen Person, geplante und durchgeführte Maßnahmen sowie deren Wirkung. Sie bildet die pflegerische Versorgung nachvollziehbar ab und dient als Grundlage für Kommunikation im Team, für die Abrechnung und für den Nachweis der erbrachten Leistungen.
Rechtlicher Rahmen
Eine Pflicht zur Dokumentation ergibt sich aus dem Behandlungsvertrag, dessen Grundsätze in § 630f BGB für die Dokumentation medizinischer Behandlung formuliert sind und auf die pflegerische Versorgung entsprechend angewendet werden. Die Rahmenverträge nach § 75 SGB XI sowie die Qualitätsprüfungs-Richtlinien setzen eine vollständige und aktuelle Dokumentation voraus, die im Rahmen der MD-Qualitätsprüfung eingesehen wird. Die Expertenstandards des DNQP verlangen zusätzlich, die jeweiligen Prophylaxe- und Behandlungsmaßnahmen sowie deren Evaluation zu dokumentieren.
Bedeutung für die Praxis
Pflegedokumentation ist Haftungsschutz und Qualitätsnachweis zugleich: Nur dokumentierte Maßnahmen gelten im Zweifel als erbracht. Mit dem Strukturmodell und der Strukturierten Informationssammlung wurde der Dokumentationsaufwand in vielen Einrichtungen deutlich reduziert, ohne die Aussagekraft zu mindern. Pflegesoftware unterstützt die Erfassung, Auswertung und Weitergabe der Daten zwischen den Schichten und Berufsgruppen. Einrichtungsleitungen müssen sicherstellen, dass Dokumentation zeitnah, nachvollziehbar und frei von Widersprüchen erfolgt, weil Lücken bei der MD-Qualitätsprüfung als Qualitätsmangel gewertet werden können.
Abgrenzung
Pflegedokumentation ist von der Pflegeplanung zu unterscheiden, die die zukünftigen Ziele und Maßnahmen festlegt, während die Dokumentation die tatsächliche Durchführung und ihre Wirkung im Verlauf abbildet. Beide sind Teil des umfassenderen Pflegeprozesses, der Einschätzung, Planung, Durchführung und Evaluation der Pflege als Kreislauf beschreibt.
Papierform und elektronische Dokumentation
Viele Einrichtungen sind von der papierbasierten Dokumentation auf elektronische Systeme umgestiegen. Elektronische Pflegedokumentation ermöglicht die zeitnahe Erfassung direkt am Ort der Versorgung, automatisierte Erinnerungen an fällige Prophylaxen und eine einfachere Auswertung für das interne Qualitätsmanagement. Sie ersetzt jedoch nicht die fachliche Einschätzung der Pflegefachperson, die entscheidet, welche Beobachtung dokumentationswürdig ist. Beim Wechsel von Papier auf ein digitales System müssen Einrichtungsleitungen Schulung, Datenschutz und eine Übergangsphase mit doppelter Führung sorgfältig planen, damit während der Umstellung selbst keine Dokumentationslücken entstehen und alle Berufsgruppen mit dem neuen System vertraut sind.