Abrechnung mit der Pflegekasse bezeichnet den organisatorischen und datentechnischen Prozess, mit dem eine zugelassene Pflegeeinrichtung erbrachte Pflegeleistungen erfasst, den zuständigen Pflegekassen übermittelt und auf dieser Grundlage die vereinbarte Vergütung erhält. Grundlage sind die im Versorgungsvertrag zugelassenen Leistungen sowie die im Rahmen der Pflegesatzverhandlung oder Vergütungsvereinbarung festgelegten Sätze.
Grundlagen
Die Abrechnung erfolgt auf Basis der Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI, Stand: September 2026). Voraussetzung ist die Zulassung der Einrichtung durch einen Versorgungsvertrag; nur zugelassene Einrichtungen dürfen zulasten der Pflegeversicherung abrechnen. Die Übermittlung der Abrechnungsdaten erfolgt heute überwiegend elektronisch über strukturierte Datensätze, deren technische Ausgestaltung die Spitzenverbände der Pflegekassen mit den Leistungserbringerverbänden vereinbaren. Ändert sich der Pflegegrad oder der Versorgungsumfang einer Person, ist die Einrichtung verpflichtet, dies zeitnah an die zuständige Pflegekasse zu melden, damit die Abrechnung dem tatsächlichen Leistungsanspruch entspricht.
Bedeutung für die Praxis
Für die Einrichtungsleitung und das Controlling ist eine korrekte, vollständige und fristgerechte Abrechnung mit der Pflegekasse Voraussetzung für die Liquidität der Einrichtung. Fehler bei der Zuordnung von Pflegegrad, Leistungskomplex oder Anwesenheitstagen führen zu Rückforderungen oder Zahlungsverzögerungen und wirken sich unmittelbar auf die Kosten- und Leistungsrechnung aus. Leitungen richten deshalb interne Kontrollen ein, die Leistungsnachweise aus der Pflegedokumentation mit den abgerechneten Positionen abgleichen, bevor die Daten an die Pflegekasse übermittelt werden. Bei Unstimmigkeiten oder Prüfungen durch die Pflegekasse ist die Einrichtung zur Mitwirkung und zur Vorlage der zugrunde liegenden Dokumentation verpflichtet. Die Pflegekasse prüft eingereichte Daten zudem stichprobenartig auf Plausibilität, etwa ob abgerechnete Pflegegrade mit dem aktuellen Bescheid übereinstimmen und ob Kurzzeit- oder Verhinderungspflege korrekt von der regulären Versorgung abgegrenzt wurde. Bei Kombinationsleistungen ist zusätzlich die anteilige Berechnung von Pflegegeld und Pflegesachleistung zu beachten, die eine besonders sorgfältige Dokumentation erfordert.
Abgrenzung
Die Abrechnung mit der Pflegekasse ist von der Abrechnung mit der Krankenkasse zu unterscheiden, die für Leistungen der Behandlungspflege nach SGB V zuständig ist, wenn diese ärztlich verordnet wurden. Ebenso zu trennen ist sie von der privaten Abrechnung mit Bewohnerinnen und Bewohnern für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten, die nicht über die Pflegekasse läuft.