SGB XI bezeichnet das Elfte Buch Sozialgesetzbuch, die gesetzliche Grundlage der sozialen Pflegeversicherung. Es wurde 1995 als eigenständiger Versicherungszweig eingeführt und ergänzt seither das Krankenversicherungsrecht im SGB V um Regelungen zur Pflegebedürftigkeit. Das Gesetz umfasst unter anderem die Definition der Pflegebedürftigkeit, die Einstufung in Pflegegrade, die Leistungsarten sowie die Zulassung und Finanzierung von Pflegeeinrichtungen. Ergänzt wird es durch zahlreiche untergesetzliche Regelungen wie Richtlinien des GKV-Spitzenverbands und Rahmenverträge auf Landesebene.
Grundlagen
Das SGB XI gliedert sich in mehrere Kapitel: Vorschriften zum Kreis der versicherten Personen und zu den Trägern, zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit über das Neue Begutachtungsassessment, zu den einzelnen Leistungen wie Pflegegeld oder Pflegesachleistung, zur Qualitätssicherung durch den Medizinischen Dienst sowie zu den Beziehungen zwischen Pflegekassen und Leistungserbringern, geregelt unter anderem in § 71 SGB XI. Änderungen erfolgen regelmäßig durch Pflegereformgesetze, zuletzt unter anderem durch das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz.
- Kreis der versicherten Personen und Träger der Pflegeversicherung
- Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einstufung in Pflegegrade
- Leistungsarten für ambulante und stationäre Versorgung
- Zulassung, Vergütung und Qualitätssicherung der Pflegeeinrichtungen
Bedeutung für die Praxis
Für Leitungskräfte in der Pflege ist das SGB XI die zentrale Rechtsquelle für nahezu jede operative Entscheidung: von der Zulassung einer Einrichtung über den Versorgungsvertrag bis zur Abrechnung einzelner Leistungen. Qualitätsbeauftragte orientieren sich an den im Gesetz verankerten Prüfmaßstäben, Pflegedienstleitungen an den Vorschriften zur Personalausstattung. Da das SGB XI immer wieder novelliert wird, gehört die Beobachtung von Gesetzesänderungen zu den Daueraufgaben von Einrichtungsleitungen und Qualitätsmanagement. Für Qualitätsbeauftragte ist das SGB XI zudem Referenzpunkt für die im Gesetz verankerten Qualitätsanforderungen, etwa zu Expertenstandards und zur Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst. Wer neue Angebote plant, etwa in der Tagespflege oder in ambulant betreuten Wohnformen, muss prüfen, ob und wie das SGB XI diese Versorgungsform vorsieht, bevor Verträge mit Kostenträgern geschlossen werden.
Abgrenzung
Vom SGB XI zu unterscheiden ist das SGB V, das die gesetzliche Krankenversicherung regelt und für medizinische Behandlung sowie Behandlungspflege zuständig ist. Beide Bücher greifen bei pflegebedürftigen Versicherten ineinander, verfolgen aber unterschiedliche Leistungsziele: das SGB XI die pflegerische Unterstützung, das SGB V die medizinische Versorgung.