Eine Fallpauschale ist ein pauschaler Vergütungsbetrag, den ein Krankenhaus für die Behandlung eines Falls erhält, unabhängig davon, wie lange der Aufenthalt tatsächlich dauert. Grundlage ist ein System sogenannter Diagnosis Related Groups, das Behandlungsfälle anhand von Diagnose, durchgeführten Prozeduren und weiteren Merkmalen in Fallgruppen mit jeweils festem Vergütungsgewicht einordnet. Das Krankenhaus trägt damit das wirtschaftliche Risiko einer Behandlung, die länger dauert oder aufwendiger verläuft als im Durchschnitt der Fallgruppe kalkuliert. Umgekehrt verbleibt ein wirtschaftlicher Vorteil beim Krankenhaus, wenn eine Behandlung kürzer oder weniger aufwendig verläuft als im Fallgruppenwert vorgesehen.
Rechtlicher Rahmen
Die Fallpauschalenvergütung ist im Krankenhausfinanzierungsgesetz und im SGB V verankert und wird jährlich in einem bundesweit einheitlichen Fallpauschalenkatalog fortgeschrieben. Seit der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen werden die pflegerischen Personalkosten am Krankenbett gesondert über ein einrichtungsindividuelles Pflegebudget finanziert und nicht mehr über die Fallpauschale selbst; die medizinisch-pflegerische Behandlung im engeren Sinn bleibt dagegen Teil der Fallpauschale. Diese Trennung wurde eingeführt, damit die Pflegepersonalausstattung nicht länger unmittelbar von der Fallpauschalenkalkulation abhängt.
Bedeutung für die Praxis
Für Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren im Krankenhaus wirkt sich das Fallpauschalensystem unmittelbar auf Verweildauersteuerung, Belegungsmanagement und Entlassmanagement aus, weil eine wirtschaftlich tragfähige Verweildauer aktiv gesteuert werden muss, ohne die Versorgungsqualität zu gefährden. Da die Pflegepersonalkosten separat über das Pflegebudget verhandelt werden, ist die korrekte Erfassung der Pflegepersonaldaten für das Controlling im Gesundheitswesen und für die jährliche Vergütungsverhandlung mit den Kostenträgern von zentraler Bedeutung. Fehler in der Kodierung oder in der Personalzuordnung wirken sich unmittelbar auf das Budget der Einrichtung aus.
Abgrenzung
Die Fallpauschale ist von dem tagesbezogenen Pflegesatz zu unterscheiden, der in der stationären Langzeitpflege nach SGB XI vereinbart wird. Während die Fallpauschale einen gesamten Behandlungsfall im Krankenhaus pauschal vergütet, wird der Pflegesatz für jeden Tag berechnet, den eine Bewohnerin oder ein Bewohner in einer stationären Pflegeeinrichtung versorgt wird. Beide Systeme folgen damit unterschiedlichen Finanzierungslogiken für unterschiedliche Versorgungsbereiche, auch wenn im Einzelfall ein Krankenhausaufenthalt und eine anschließende stationäre Pflege unmittelbar aufeinanderfolgen und Einrichtungen die Übergabe der relevanten Informationen sorgfältig organisieren müssen.