SGB V ist das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch und bildet die gesetzliche Grundlage der Krankenversicherung in Deutschland. Es regelt Mitgliedschaft, Leistungsanspruch der Versicherten sowie Zulassung und Vergütung von Leistungserbringern wie Krankenhäusern, Vertragsärzten und Pflegediensten. Für Einrichtungen der Langzeitpflege ist SGB V vor allem dort relevant, wo Leistungen der Krankenversicherung und der Pflegeversicherung zusammentreffen.
Rechtlicher Rahmen
SGB V trat 1989 in Kraft und löste die zuvor in der Reichsversicherungsordnung geregelte Krankenversicherung ab. Für die Pflege relevant sind vor allem die Bestimmungen zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V, zur Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln sowie zum Entlassmanagement der Krankenhäuser nach § 39 SGB V. § 132a SGB V regelt zudem die Rahmenempfehlungen zur häuslichen Krankenpflege zwischen Kassenverbänden und Leistungserbringern.
- § 37 SGB V – Häusliche Krankenpflege
- § 39 SGB V – Krankenhausbehandlung und Entlassmanagement
- § 132a SGB V – Rahmenempfehlungen häusliche Krankenpflege
Bedeutung für die Praxis
Für Pflegedienstleitungen und Einrichtungsleitungen ist die Abgrenzung zwischen SGB V und SGB XI zentral für eine korrekte Abrechnung. Behandlungspflege wie Wundversorgung, Medikamentengabe oder Injektionen wird in der Regel ärztlich verordnet und nach SGB V abgerechnet, während Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung der Pflegeversicherung nach SGB XI zugeordnet sind. Leitungen müssen sicherstellen, dass Verordnungen korrekt dokumentiert, fristgerecht eingereicht und im Rahmen der Delegation ärztlicher Leistungen von qualifiziertem Personal erbracht werden. Auch das Entlassmanagement nach § 39 SGB V betrifft Pflegemanagement unmittelbar, weil Krankenhäuser hier mit ambulanten Diensten, Pflegestützpunkten und nachsorgenden Einrichtungen zusammenarbeiten müssen, um eine lückenlose Anschlussversorgung sicherzustellen. Fehlerhafte Zuordnungen zwischen SGB V und SGB XI führen in der Praxis häufig zu Rückfragen der Kassen und Erlösausfällen.
Abgrenzung
SGB V betrifft die Krankenversicherung und damit vorübergehende, behandlungsbezogene Leistungen. SGB XI betrifft die Pflegeversicherung und damit dauerhafte, pflegebezogene Leistungen bei anerkannter Pflegebedürftigkeit. In der ambulanten Versorgung treffen beide Leistungsbereiche häufig in einem Einsatz zusammen, etwa wenn ein ambulanter Pflegedienst in einer Tour sowohl Behandlungspflege als auch Grundpflege erbringt. Beide Leistungsarten sind dabei getrennt zu dokumentieren und gegenüber der jeweils zuständigen Kasse abzurechnen.